Underskrift for kvinde/mand
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Undertegnede skal hermed tilkendegive, at vi har modtaget mundtlig og/eller skriftlig information om behandlingen via hjemmesiden/Den digitale forløbsguide Emento, herunder om ægtransplantationsbehandlingens principper, behandlingens virkninger, succesrater, bivirkninger og risici samt at der ikke er langvarige erfaringer med ICSI-metoden, som kan sikre mod eventuelle risici på lang sigt.
Vi har set billedmateriale, læst patientvejledningen og har haft mulighed for, ved forsamtalen med læge, at stille spørgsmål om behandlingen.
Vi skal på den baggrund anmode om at modtage behandling med IVF og/eller ICSI på Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens.
Underskrift for kvinde/mand (fortsat)
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Vi har accepteret, at Fertilitetsklinikken max. oplægger 1-2 befrugtede æg pr. gang. Alligevel har vi fået oplyst, at der ved behandlingen er en øget risiko for at blive gravid med tvillinger.
Vi er informeret om de juridiske regler omkring fader- og moderskab.
Undertegnede giver hermed mit samtykke til, at min ægtefælle/partner bliver kunstig befrugtet af en læge eller under en læges ansvar, og jeg erklærer samtidig, at jeg skal være far til barnet/børnene, som bliver til ved denne behandling, jvf. børnelovens § 27.
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
Patientsamtykke til nedfrysning af overskydende befrugtede æg
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Undertegnede tilkendegiver hermed, at såfremt der i forbindelse med den igangværende ægtransplantationsbehandling måtte frembringes overskydende, befrugtede æg, som er velegnede, ønsker vi disse nedfrosset til senere oplægning i livmoderen.
Vi er bekendt med følgende (sæt kryds):
- At æggene kun kan anvendes i forbindelse med vor egen behandling, det vil sige, at de ikke kan doneres til andre.
- At æggene kun kan optøs, såfremt begge parter giver skriftligt samtykke ved hver optøning.
- At afgivelse til forskning af nedfrosne æg, som vi ikke selv kan bruge, kun kan ske efter informeret samtykke fra os.
- At æggene ifølge lovgivningen kun kan opbevares indtil dagen før, kvinden fylder 46 år og, at Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens herefter har pligt til at optø og destruere de nedfrosne æg. Klinikken sender frysecertifikat i e-boks, men er ikke ansvarlig for at informere mere i relation til 46-års grænsen. Vi er indforstået med, at vi selv skal melde os til frysebehandling mindst 6 måneder før udløbsdato for at være sikre på, at frysebehandlingen kan gennemføres indenfor den angivne grænse.
- At æggene destrueres i tilfælde af, at en af os dør eller i tilfælde af
parforholdets/ægteskabets faktiske ophør med mindre, at manden har givet sit samtykke til, at kvinden efter mandens død kan anvende de nedfrosne æg (separat samtykkeerklæring til dette kan hentes på www.fertilitet-horsens.rm.dk).
- At æggene skal anvendes til oplægning i livmoderen, førend der påbegyndes en ny hormonstimulation og ægudtagning.
Ja: _____
Nej: _____
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)