Underskrift for kvinde/mand
Kvindens CPR: __________________________________
Kvindens navn: __________________________________
Mandens CPR: __________________________________
Mandens navn: __________________________________
Undertegnede skal hermed give samtykke til behandling med ægtefælles/samlevers sæd.
Undertegnede skal hermed tilkendegive, at vi har modtaget mundtlig og skriftlig information (se hjemmeside) om inseminationsbehandlingens virkninger, succesrater, bivirkninger og risici samt om de juridiske regler omkring fader- og moderskab.
Vi har fået oplyst, at der ved behandlingen er øget risiko for at blive gravid med tvillinger.
Fertilitetsklinikken kan ikke gøres ansvarlig for resultatet eller følger af inseminationsbehandlingen udover, hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser.
Underskrift for kvinde/mand (fortsat)
Kvindens CPR: __________________________________
Kvindens navn: __________________________________
Mandens CPR: __________________________________
Mandens navn: __________________________________
Vi skal på den baggrund anmode om at modtage behandling med insemination på Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens.
Endelig erklærer jeg:
_____________________________________________
Mandens navn (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
at skulle min partner føde et barn/børn som resultat af denne behandling, vil jeg i enhver henseende altid betragte dette barn/børn som mit eget og påtage mig forsørgerpligten samt anse det for min lovlige arving.
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)