OBS: Hvis der skal anvendes sæd fra en kendt, dedikeret donor skal følgende samtykke udfyldes i tillæg til samtykkeerklæringen "Samtykke til donorsædbehandling - dedikeret donor - kvinde/mand".
Underskrift for kvinde/mand
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Undertegnede skal hermed tilkendegive, at vi har modtaget mundtlig og skriftlig (se hjemmeside) information om inseminationsbehandlingens virkninger, succesrater, bivirkninger og risici samt om de civilretlige konsekvenser af behandlingen med donerede kønsceller.
Vi skal på den baggrund anmode om at modtage behandling med insemination på Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens.
Endvidere anmoder undertegnede hermed Fertilitetsklinikken om, at der i behandling af barnløshed anvendes sæd fra donor.
Underskrift for kvinde/mand (fortsat)
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Vi har fået oplyst, at der ved behandlingen er øget risiko for at blive gravid med tvillinger.
Vi erklærer, at anmodningen fremsættes efter nøje overvejelse, og at vi har modtaget information om den teoretiske smitterisiko ved HIV og/eller andre vira, om arverisiko og vedrørende de juridiske aspekter omkring faderskab. Selvom donor er testet fri for smitsomme sygdomme for eksempel HIV og hepatitis samt kendte arvelige sygdomme, er risikoen aldrig nul, og man kan ikke undersøge for alt.
Fertilitetsklinikken kan ikke gøres ansvarlig for resultatet eller følger af inseminationsbehandlingen udover, hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser.
Desuden er vi bevidst om, at det er vigtigt, at vi melder tilbage til Fertilitetsklinikken såfremt, vi erfarer, at vores barn/børn mod forventning enten fejler noget, som kan være arveligt, eller som kunne være overført fra donor, så sædbanken kan tage stilling til, om donor fortsat skal anvendes. Ligeledes er vi bekendt med, at Fertilitetsklinikken kan henvende sig til os og/eller vores barn/børn fremkommet af behandlingen, såfremt klinikken erfarer, at der er fundet arvelig risiko eller sygdomme som nødvendiggør, at klinikken informerer os/vores barn/børn om dette.
Underskrift for kvinde/mand (fortsat)
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Vi har efter rådgivning via sædbank/Fertilitetsklinik og nøje overvejelser valgt (sæt X):
____ Anonym donor
Vi er gjort bekendt med og har accepteret, at European Spermbank vælger donor på grundlag af hudfarve, hårfarve, øjenfarve, højde og vægt efter aftale med os. Vi er indforstået med, at donors anonymitet for stedse bevares.
____ Udvidet profil eller åben donor
Vi har selv valgt donor ud fra de oplysninger, vi har fået i sædbanken vedrørende oplysninger om donor og muligheder for senere eventuelt at få kendskab til donors identitet. Vi er bekendt med, at donor på dette grundlag juridisk ikke anses for at være far til barnet. Så vidt vi er vidende, er vi ikke nært beslægtet i lovens forstand med donor.
____ Kendt donor
Vi har kendskab til donor, som kun leverer sæd til vores behandling. Vi erklærer, at donationen sker frivilligt og uden nogen form for økonomisk mellemværende mellem os og donor.
Endelig erklærer undertegnede mand, at skulle min partner føde et barn/børn som resultat af denne behandling, vil jeg i enhver henseende altid betragte dette barn/børn som mit eget og påtage mig forsørgerpligten samt anse det for min lovlige arving.
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)