OBS: Hvis der skal anvendes sæd fra en kendt, dedikeret donor skal følgende samtykke udfyldes i tillæg til samtykkeerklæringen "Samtykke til donorsædbehandling - dedikeret donor - kvinde/mand".
Underskrift for kvinde/mand
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Undertegnede skal hermed tilkendegive, at vi har modtaget mundtlig og/eller skriftlig information om behandlingen via hjemmesiden/Den digitale forløbsguide Emento, herunder om ægtransplantationsbehandlingens principper, behandlingens virkning, succesrater, bivirkninger og risici samt, at der ikke er langvarige erfaringer med ICSI-metoden, som kan sikre mod eventuelle risici på lang sigt. Vi har set billedmaterialet igennem, læst patientvejledningen og har haft mulighed for, ved forsamtalen med læge, at stille spørgsmål om behandlingen.
Underskrift for kvinde/mand (fortsat)
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Vi skal på den baggrund anmode om at modtage behandling med IVF og/eller ICSI på Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens.
Endvidere anmoder undertegnede hermed Fertilitetsklinikken om, at der i behandling af barnløshed anvendes sæd fra donor.
Vi har accepteret, at Fertilitetsklinikken max. oplægger 1-2 befrugtede æg pr. gang. Alligevel har vi fået oplyst, at der ved behandlingen er en øget risiko for at blive gravid med tvillinger.
Vi erklærer, at anmodningen fremsættes efter nøje overvejelse, og at vi har modtaget information om den teoretiske smitterisiko ved HIV og/eller andre vira, og om arverisiko. Selvom donor er testet fri for smitsomme sygdomme for eksempel HIV og hepatitis og kendte arvelige sygdomme, er risikoen aldrig nul, og man kan ikke undersøge for alt.
Fertilitetsklinikken kan ikke gøres ansvarlig for resultatet eller følger af behandlingen udover, hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser.
Ligeledes er undertegnede informeret vedrørende de juridiske aspekter omkring faderskab i forbindelse med anvendelse af sæd fra donor.
Desuden er vi bevidst om, at det er vigtigt, at vi melder tilbage til Fertilitetsklinikken såfremt, vi erfarer, at vores barn/børn mod forventning enten fejler noget, som kan være arveligt, eller som kunne være overført fra donor, så sædbanken kan tage stilling til, om donor fortsat skal anvendes. Ligeledes er vi bevidst om, at Fertilitetsklinikken kan henvende sig til os og/eller evt. barn/børn fremkommet af behandlingen, såfremt klinikken erfarer, at der er fundet arvelige risici og/eller sygdomme, som nødvendiggør at informere os/barnet/børnene om dette.
Underskrift for kvinde/mand (fortsat)
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Vi har efter rådgivning via sædbank/Fertilitetsklinik og nøje overvejelser valgt (sæt X):
____ Anonym donor
Vi er gjort bekendt med og har accepteret, at sædbanken vælger donor på grundlag af hudfarve, hårfarve, øjenfarve, højde og vægt efter aftale med os. Vi er indforstået med, at donors anonymitet for stedse bevares.
____ Udvidet profil eller åben donor
Vi har selv valgt donor ud fra de oplysninger, vi har fået i sædbanken vedrørende oplysninger om donor og muligheder for senere eventuelt at få kendskab til donors identitet. Vi er bekendt med, at donor på dette grundlag juridisk ikke anses for at være far til barnet. Så vidt vi er vidende, er vi ikke nært beslægtet i lovens forstand med donor.
____ Kendt donor
Vi har kendskab til donor, som kun leverer sæd til vores behandling. Vi erklærer, at donationen sker frivilligt og uden nogen form for økonomisk mellemværende mellem os og donor.
Endeligt giver jeg,
__________________________________________________ mit samtykke til, at min ægtefælle/partner bliver kunstigt befrugtet af en læge eller under en læges ansvar og samtidig, at jeg skal være far til barnet/børnene, som bliver til ved denne behandling, jr. børneloven § 27.
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
Patientsamtykke til nedfrysning af overskydende befrugtede æg
Kvindens CPR: _________________________________
Kvindens navn: ________________________________
Mandens CPR: _________________________________
Mandens navn: ________________________________
Undertegnede tilkendegiver hermed, at såfremt der i forbindelse med den igangværende ægtransplantationsbehandling måtte frembringes overskydende, befrugtede æg, som er velegnede, ønsker vi disse nedfrosset til senere oplægning i livmoderen.
Vi er bekendt med følgende (sæt kryds):
- At æggene kun kan anvendes i forbindelse med vor egen behandling, det vil sige, at de ikke kan doneres til andre.
- At æggene kun kan optøs, såfremt begge parter giver skriftligt samtykke ved hver optøning.
- At afgivelse til forskning af nedfrosne æg, som vi ikke selv kan bruge, kun kan ske efter informeret samtykke fra os.
- At æggene ifølge lovgivningen kun kan opbevares indtil dagen før, kvinden fylder 46 år og, at Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens herefter har pligt til at optø og destruere de nedfrosne æg. Klinikken sender frysecertifikat i e-boks, men er ikke ansvarlig for at informere mere i relation til 46-års grænsen. Vi er indforstået med, at vi selv skal melde os til frysebehandling mindst 6 måneder før udløbsdato for at være sikre på, at frysebehandlingen kan gennemføres indenfor den angivne grænse.
- At æggene destrueres i tilfælde af, at en af os dør eller i tilfælde af
parforholdets/ægteskabets faktiske ophør med mindre, at manden har givet sit samtykke til, at kvinden efter mandens død kan anvende de nedfrosne æg (separat samtykkeerklæring til dette kan hentes på www.fertilitet-horsens.rm.dk).
- At æggene skal anvendes til oplægning i livmoderen, førend der påbegyndes en ny hormonstimulation og ægudtagning.
Ja: _____
Nej: _____
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
_________ _______________________________________________
Dato /årstal Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)
Samtykke