Navn: _____________________________

Dato: _____________________________

□ Normale forhold i spiserør, mavesæk og tolvfingertarm

□ Spiserørsbrok

□ Refluks

□ Mavesår

□ Der er taget vævsprøve til mikroskopisk
undersøgelse

□ Andet: __________________________

□ Du vil få skriftligt svar på de prøver, som er sendt til undersøgelse (svartid på op til 6 uger)

□ Kontrolkikkertundersøgelse. Du får tilsendt ny tid.

□ Du har fået lokalbedøvelse. Du må spise og drikke igen klokken: ______

□ Du har fået medicin og må føre bil igen i morgen klokken: ______

□ Andet: __________________________________________

Skopør: ________________________

Sygeplejerske: ________________________