• Gerne sædafgang 24-48 timer før du skal aflevere en sædprøve (denne sæd kasseres)

På selve dagen:

• Det er vigtigt, at klinikkens laboratorium modtager en prøve, der ikke er forurenet.
  Vask derfor hænder og penis med sæbe og vand, skyl sæben grundig af og tør dig, før prøven laves og opsamles.

• Prøven laves ved masturbation/onani.
• Hvis der er under 2 timers kørsel til klinikken, må prøven laves hjemmefra.
• Prøven skal opbevares ved ca. 37 ºC (holdes tæt til kroppen) indtil aflevering på klinikken.
• Skru låget rigtig godt fast.
• HUSK! at sætte labels med navn/CPR-nummer på siden af sædglasset og på låget (på låg kan undlades hvis tilsendt glas har blåt smalt låg) (både navn/cpr på kvinde og mand)
• HUSK underskrift.

Navn og CPR-nr. skal skrives tydeligt (blokbogstaver/eller labels med navn):

___________________________  ______________________

Eget navn:                                          CPR:

___________________________  ______________________

Kvindens navn:                                   CPR:

Det er vigtigt, at alle punkter udfyldes.

______________ Dato (dd/mm/åå).

______________ Klokkeslæt ved sædafgang.

______________ Antal dage siden sidste sædafgang?

Hvor er sædprøven lavet?

⬜ Hjemme ⬜ Klinikken

Er noget af sædprøven spildt?

⬜Ja ⬜ Nej

Har du været syg med feber inden for de sidste 3 måneder?

⬜ Ja ⬜ Nej

Hvis JA til feber:

______________ Hvad fejlede du?

______________ Dato for sidste feberdag.

______________ Cirka hvor høj temperatur?

Tog du Panodil eller lignende i forbindelse med feberen?

⬜ Ja ⬜ Nej

_______________________________________

Egen underskrift