Kvindens CPR nr.: ____________________________________________
Kvindens navn: ______________________________________________
Mandens/medmoders CPR nr.: __________________________________
Mandens/medmoders navn: ____________________________________
Jeg giver hermed samtykke til, at
__________________________________________________________
Kvindens navn og CPR nr.
kan optø og anvende nedenstående til fertilitetsbehandling efter min død:
____ vores fælles befrugtede nedfrosne æg.
____ mine nedfrosne sædstrå (kun ved sæddeponering).
Jeg er informeret om, at mit opbevarede biologiske materiale (æg, sæd og/eller embryoner) samt tilknyttede sporbarhedsdata i henhold til gældende lovgivning kan overføres til et andet godkendt vævscenter, hvis det nuværende vævscenter ophører sin virksomhed.
________ ______________________________________________
Dato Mandens/medmoderens underskrift
Samtykke