Regionshospitalet Horsens
Klinik for Gravide

Nedenstående spørgsmål bedes venligst udfyldt og medbragt til undersøgelsen i klinikken.

Fulde navn: _______________________________________________________
Tlf.nr.: _____________________________

Personnummer: _______________________________________________________________________________________

Barnefaderens navn: ___________________________________________________________________________________

Barnefaderens personnummer: ___________________________________________________________________________

Hvor mange gange har du været gravid iberegnet denne graviditet?: _____________________________________________

Hvor mange gange har du aborteret?: ______________________________________________________________________

Dine børns navn og personnummer:

1. ___________________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________________________

Er alle børn raske?: _____________________________________________________________________________________

Navn og fødselsdato på eventuelle familiemedlemmer med mulige arvelige sygdomme:

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

Har du blødt under nuværende graviditet eller været indlagt?: ___________________________________________________

Har du fået medicin under graviditeten?: ____________________________________________________________________

Er du blevet røntgenfotograferet under graviditeten?: __________________________________________________________

Ønsker du fosterets køn oplyst?: ___________________________________________________________________________