OBS: Hvis der skal anvendes sæd fra en kendt donor skal følgende samtykke udfyldes i tillæg til generel samtykkeerklæring IVF/ICSI eller insemination.

Underskrift for kvinde/mand

Kvindens CPR: _________________________________

Kvindens navn: ________________________________

Mandens CPR: _________________________________

Mandens navn: ________________________________

Undertegnede par anmoder herved Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens om, at der som led i behandlingen af vores barnløshed anvendes sæd fra Kendt Sæddonor.

Vi ønsker følgende sæddonor:

Navn: _______________________________________

CPR: ________________________________________

Vi erklærer herved, at anmodningen fremsættes efter nøje overvejelse, og at
Fertilitetsklinikken ikke kan gøres ansvarlig for resultatet eller følger af behandlingen.

Underskrift for kvinde/mand (fortsat)

Kvindens CPR: _________________________________

Kvindens navn: ________________________________

Mandens CPR: _________________________________

Mandens navn: ________________________________

Vi erklærer, at kvinden ikke er beslægtet med donor (kvindens far, bror, onkel
(morbror/farbror), grandonkel, fætter eller grandfætter (næstsøskendebarn) må ikke være sæddonor), og at donor ikke er beslægtet i lige linje med manden (mandens far eller søn må ikke være sæddonor).

Vi er bevidste om, at det er vigtigt, at vi melder tilbage til Fertilitetsklinikken, såfremt vi erfarer, at vort barn/børn mod forventning enten fejler noget, som kan være arveligt, eller som kunne være overført fra donor. Ligeledes er vi bekendt med, at Fertilitetsklinikken kan henvende sig til os og/eller evt. barn/børn fremkommet af behandlingen, såfremt klinikken erfarer, at der er fundet arvelige risici og/eller sygdomme, som nødvendiggør at informere os/barnet/børnene om dette.

Vi er informeret om de risici, der er forbundet med behandlingen, herunder at donor er blevet undersøgt og udspurgt af en af klinikkens læger og har oplyst om følgende sygdomme og tilstande, som kan være arvelige, og at vi accepterer den mulige risiko herfor:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Vi er bevidste om, at selvom donor er testet fri for smitsomme sygdomme for eksempel HIV og hepatitis og udspurgt om arvelige eller andre sygdomme, er risikoen aldrig nul, og man kan ikke undersøge for alt.
Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens kan ikke gøres ansvarlig for resultat eller følger af behandlingen udover, hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser.

Vi er indforståede med, at ovenstående sæddonor hverken nu eller senere kan pålægges faderskab i juridisk forstand, da behandlingen sker af os som par.

Vi erklærer, at donationen sker frivilligt og uden nogen form for økonomisk mellemværende mellem os og donor.

Endelig erklærer undertegnede mand, at skulle min partner føde et barn (eller børn) som resultat af denne behandling, vil jeg i enhver henseende altid betragte dette barn som mit eget og påtage mig forsørgerpligten samt anse det for min lovlige arving.

Underskrift for kvinde/mand (fortsat)

Kvindens CPR: _________________________________

Kvindens navn: ________________________________

Mandens CPR: _________________________________

Mandens navn: ________________________________

_________       _______________________________________________
Dato /årstal      Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)

_________       _______________________________________________
Dato /årstal      Mandens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)

_________       _______________________________________________

Dato /årstal      Informerende læges underskrift underskrift (håndskrevet)

Underskrift for sæddonor 

Sæddonors CPR: ________________________________

Sæddonors navn: _______________________________

Jeg erklærer, at jeg efter information og nøje overvejelse vil være kendt sæddonor til dette par:

Kvindens CPR: _________________________________

Kvindens navn: ________________________________

Mandens CPR: _________________________________

Mandens navn: ________________________________

Jeg erklærer, at kvinden ikke er beslægtet med mig (kvindens far, bror, onkel
(morbror/farbror), grandonkel, fætter eller grandfætter (næstsøskendebarn) må ikke være sæddonor), og at jeg ikke er beslægtet med manden i lige linje (mandens far eller søn må ikke være sæddonor).

Underskrift fra sæddonor (fortsat)

Sæddonors CPR: ________________________________

Sæddonors navn: _______________________________

Jeg er informeret, undersøgt og udspurgt af en af klinikkens læger og har oplyst om følgende sygdomme og tilstande, som kan være arvelige, og jeg accepterer at parret informeres om disse:


___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Jeg er ligeledes blevet testet og fundet fri for smitsomme sygdomme samt kønssygdomme, smitsom leverbetændelse og HIV/AIDS.

Jeg erklærer, at donationen sker frivilligt og uden nogen form for økonomisk mellemværende mellem mig og parret.

Jeg er indforstået med, at jeg som sæddonor hverken nu eller senere kan pålægges faderskab i juridisk forstand, da behandlingen sker af ovenstående par, og manden i parret vil påtage sig faderskabet.

_________       _______________________________________________
Dato /årstal      Sæddonors underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)

_________       _______________________________________________

Dato /årstal      Informerende læges underskrift underskrift (håndskrevet)

Du kan finde mere information om fertilitetsbehandling på

Klinikkens hjemmeside