OBS: Hvis der skal anvendes sæd fra en kendt donor skal følgende samtykke udfyldes i tillæg til generel samtykkerklæring IVF/ICSI eller insemination. 

Underskrift for enlig samt kvinde/kvinde

Kvindens CPR: _______________________________________

Kvindens navn: ______________________________________

(evt.) Partnerens CPR: _________________________________

(evt.) Partnerens navn: ________________________________

Undertegnede kvinde/par anmoder herved Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens om, at der som led i behandlingen af vores barnløshed anvendes sæd fra Kendt Sæddonor.

Jeg/vi ønsker følgende sæddonor:

Navn: _____________________________________________

CPR: ______________________________________________

Underskrift for enlig samt kvinde/kvinde (fortsat)
Kvindens CPR: _______________________________________

Kvindens navn: ______________________________________

(evt.) Partnerens CPR: _________________________________

(evt.) Partnerens navn: ________________________________

Jeg/vi erklærer herved, at anmodningen fremsættes efter nøje overvejelse, og at Fertilitetsklinikken ikke kan gøres ansvarlig for resultatet eller følger af behandlingen.

Jeg/vi erklærer, at kvinden ikke er beslægtet med donor (kvindens far, bror, onkel (morbror/farbror), grandonkel, fætter eller grandfætter (næstsøskendebarn) må ikke være sæddonor).

Jeg/vi er bevidst om, at det er vigtigt, at jeg/vi melder tilbage til Fertilitetsklinikken, såfremt jeg/vi erfarer, at mit/vort barn/børn mod forventning enten fejler noget, som kan være arveligt, eller som kunne være overført fra donor. Ligeledes er jeg/vi bekendt med, at Fertilitetsklinikken kan henvende sig til mig/os og/eller evt. barn/børn fremkommet af behandlingen, såfremt klinikken erfarer, at der er fundet arvelige risici og/eller sygdomme, som nødvendiggør at informere mig/os/barnet/børnene om dette.

Jeg/vi er informeret om de risici, der er forbundet med behandlingen, herunder at donor er blevet undersøgt og udspurgt af en af afdelingens læger, og har oplyst om følgende sygdomme og tilstande, som kan være arvelige, og at jeg/vi accepterer den mulige risiko herfor:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Jeg/vi er bevidste om, at selvom donor er testet fri for smitsomme sygdomme for eksempel HIV og hepatitis og udspurgt om arvelige eller andre sygdomme, er risikoen aldrig nul, og man kan ikke undersøge for alt.

Fertilitetsklinikken, Regionshospitalet Horsens kan ikke gøres ansvarlig for resultat eller følger af behandlingen, udover hvad der måtte følge af dansk rets almindelige regler om lægers ansvar for fejl og forsømmelser.

Jeg/vi erklærer, at donationen sker frivilligt og uden nogen form for økonomisk mellemværende mellem mig/os og donor.

Underskrift for enlig samt kvinde/kvinde (fortsat)
Kvindens CPR: _______________________________________

Kvindens navn: ______________________________________

(evt.) Partnerens CPR: _________________________________

(evt.) Partnerens navn: ________________________________

Jeg/vi er indforståede med, at ovenstående sæddonor vil kunne pålægges faderskab i juridisk forstand, da jeg/vi kender donors identitet og ikke lever i et parforhold med en mand.

Jeg/vi er blevet informeret om, at det alene er mit/vores ansvar sammen med sæddonor at afklare faderskab overfor Familieretshuset, og at Fertilitetsklinikken ikke kan påtage sig noget ansvar herfor.

_________       _______________________________________________
Dato /årstal      Kvindens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)

_________       _______________________________________________
Dato /årstal      (evt.) Partnerens underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)

_________       _______________________________________________

Dato /årstal      Informerende læges underskrift underskrift (håndskrevet)

Underskrift fra sæddonor 

Sæddonors CPR: _____________________________________

Sæddonors navn: ____________________________________

Jeg erklærer, at jeg efter information og nøje overvejelse vil være kendt sæddonor til dette par:

Kvindens CPR: _______________________________________

Kvindens navn: ______________________________________

(evt.) Partnerens CPR: _________________________________

(evt.) Partnerens navn: ________________________________

Underskrift fra sæddonor (forsat)

Sæddonors CPR: _____________________________________

Sæddonors navn: ____________________________________

Jeg erklærer, at kvinden ikke er beslægtet med mig (kvindens far, bror, onkel
(morbror/farbror), grandonkel, fætter eller grandfætter (næstsøskendebarn) må ikke være sæddonor).

Jeg er informeret, undersøgt og udspurgt af en af afdelingens læger, og har oplyst om følgende sygdomme og tilstande, som kan være arvelige, og jeg accepterer at kvinden/parret informeres om disse:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Jeg er ligeledes blevet testet og fundet fri for smitsomme sygdomme samt kønssygdomme, smitsom leverbetændelse og HIV/AIDS.

Jeg erklærer, at donationen sker frivilligt og uden nogen form for økonomisk mellemværende mellem mig og kvinden/parret.

Jeg er indforståede med, at jeg som sæddonor vil kunne blive pålagt faderskab i juridisk forstand, da kvinden ikke lever i et parforhold med en mand.

Jeg er blevet informeret om, at det er mit ansvar sammen med kvinden og hendes evt. partner at afklare faderskab overfor Familieretshuset, og at Fertilitetsklinikken ikke kan påtage sig noget ansvar herfor.

_________       _______________________________________________
Dato /årstal      Sæddonors underskrift (håndskrevet - ikke digitalt, trykt eller overført)

_________       _______________________________________________

Dato /årstal      Informerende læges underskrift underskrift (håndskrevet)

Du kan finde mere information om fertilitetsbehandling på

Klinikkens hjemmeside